martes, 30 de noviembre de 2010

La unidosis

 (Que alegría, que alborozo, nos ha tocado un perrito piloto)

La idea de la unidosis es en sí misma una buena opción. Pero para plantearla como una alternativa se necesita tiempo y cultura.

La nueva ministra, nuestra querida Pajín, se ha lanzado con el tema de la prescripción unidosis pero me temo que sin una reflexión serena y sobre todo sin preguntar a los que de verdad son los actores de la prescripción farmacéutica.

Veamos algunos aspectos.

Para que un plan se ponga en marcha debe de tener: Un objetivo claro. En este caso es el ajustar la prescripción a los tratamientos en dosis y tiempos y en consecuencia ahorrar en costes al no resultar un sobrante en las dosis de los envases actuales.

Pero condición sine qua non es que para que el proyecto sea viable debe de ser que al menos no resulte oneroso. Y aquí es donde se comienza con el capítulo de costes del proyecto y rentabilidad del mismo.

Hablemos de costes materiales y de costes intangibles: Todo tratamiento se inicia en una prescripción que la realiza hoy en día un médico, un odontólogo o un podólogo. En el caso de los médicos y en el entorno de la sanidad pública y por tanto financiada, lo hacemos en la mayoría de los casos a través de programas informáticos de prescripción. La realidad actual es que estos programas no están preparados para poder realizar una única prescripción al margen de los envases prefijados. Por ilustrar con un ejemplo. Si prescribo omeprazol: una al día durante 33 días esto hoy es inviable. Y con el nuevo decreto no lo sé. Si se convierte en viable, hay que adaptar los sistemas actuales informáticos a la nueva tesitura y si no lo hacen la solución será hacer una receta de 28 comprimidos, una de 4 y una de 1. Tres recetas.

Es evidente que los costes de modificar un programa ya funcionante son altos, altísimos. Y los costes de realizar tres recetas es un intangible de alto coste que llevará a no utilizarlo.

Continuemos el acompañamiento a la prescripción por los tortuosos meandros de la farmacia. El farmacéutico en el caso de una sola prescripción deberá adaptar un envase ad hoc, a partir de un envase hospitalario o de los estándar, a la cantidad fijada o proporcionar los tres envases descritos (con un cupón para cada envase). No nos olvidemos que nuestras recetas no son recetas sino cheques de pago para el farmacéutico. En ambos casos se van a acordar de la familia de la ministra (ya de por sí bastante recordadas por otras causas).

¿Y los beneficios? Si os fijáis en los medicamentos incorporados al proyecto de RD su valor es en torno a uno o tres euros los envases actuales de más comprimidos con lo que la capacidad de ahorro en estas cantidades se va a cuantificar en céntimos (pocos) en el mejor de los caso.

Lo lógico sería aplicarlo a aquellos principios activos de alto coste y en los que se detecta un claro desajuste entre los envases predefinidos y la práctica habitual de prescripción. Y por otro lado no mezclar churras con merinas. La unidosis no es lo mismo que la adherencia a los tratamientos y su correcta cumplimentación. Cuando sobran antibióticos en los hogares, en mi opinión, se debe más a un mal cumplimiento de las indicaciones terapéuticas que a un inadecuado formato del medicamento.

Resultado: Un negocio desastroso. Eso sin mencionar que la experiencia piloto de hace unos años en tres comunidades autónomas ya dejó claro que el proyecto no merecía la pena.

Entonces ¿porqué se hace? ¿necesita la Ministra aportar contenido a su mandato? ¿Es un brindis al sol de cara a la galería? Y sobre todo si no es rentable, tampoco es prioritario, que con la que está cayendo se puede ahorrar con miles de iniciativas diferentes.



proyecto resolución unidosis

domingo, 28 de noviembre de 2010

La receta de enfermería



Vaya por delante mi clara postura a favor de la prescripción de la enfermería. No sólo eso. Creo firmemente que la enfermería va a jugar un papel estratégico en el devenir del futuro de los cambios de los sistemas sanitarios. Su rol pasa por asumir un desarrollo de sus competencias y por tanto de sus responsabilidades como pieza clave en múltiples áreas. Desde la educación sanitaria, la supervisión de los pacientes crónicos, de los polimedicados, de asumir un papel en el triage a distintos niveles, de asumir un papel más activo y autónomo en las curas, la cirugía menor etc etc.

Hoy me detengo en el tema de la prescripción porque se acaba de publicar el borrador que lo va a desarrollar en un futuro próximo. Una lectura tranquila me reafirma en su buen criterio pero seamos conscientes de lo que pone y no nos inventemos lo que no pone.

La enfermería va a poder indicar y usar los medicamentos que no precisan receta. Alguien dirá que para eso ya está el farmacéutico o el vecino de arriba o el propio paciente que puede comprarlos en la farmacia motu proprio. Pero no es igual. La diferencia es que al hacerlo la enfermería adquiere una responsabilidad. Se presupone que conoce el tratamiento del paciente, que conoce si existen incompatibilidades entre los fármacos, si existen patologías que lo contraindiquen  etc. y de ahí que se asuma una responsabilidad para la que hay que formarse.

En el caso de los medicamentos que si precisan receta, la enfermería podrá usar, indicar y autorizarlos en el marco de unos protocolos y guías de de práctica clínica y asistencial que serán aprobados por la Agencia de Calidad del SNS.

Y para elaborar estos protocolos se han diseñada unos Comités ad hoc en los que la representación de los médicos y de la enfermería está equilibrada (obliga al consenso) y con el apoyo de varias instancias de la administración.

Asimismo la enfermería deberá acreditar una formación reglada en este campo con un mínimo de 150 horas lectivas cuyo contenido será desarrollado y supervisado por otro Comité de Acreditación de la actividad formativa realizada

Si se respeta este marco de competencias, de formación y de contenidos la labor de la enfermería junto a los otros actores sanitarios presenta un porvenir envidiable al mismo tiempo que fundamental para abordar los retos de la Atención Primaria.

Sólo una pega. ¿A quién se le ocurre que un protocolo o una guía de práctica clínica o asistenciañl se deba publicar en el BOE?. Si algo cambia en función de los últimos ensayos, las novedades terapeúticas, las innovaciones tecnológicas, son las guías y los protocolas y si para cambiar una coma hay que recorrer todo el proceso de su publicación en el BOE, mal empezamos. Espero que este aspecto se modifica en el tramite de alegaciones.

También espero que en este trámite, los medicos y sus representantes den la talla y sean capaces de entender la realidad asistencial.

rd_prescripcion_enfermera

El interés colectivo ante el derecho individual



Las vacunas han supuesto para la salud colectiva un gran avance en muchas enfermedades infecciosas, llegando incluso a su erradicación en algunos casos. Enfermedades como la viruela son un ejemplo. Casos de poliomielitis o de difteria son impensables en nuestro entorno.

Pero no todo son virtudes. Existe en la actualidad una moda naturalista de no vacunar a los niños con argumentos baladís sobre sus excipientes o de si el retorno a una alimentación ecologista puede superar los efectos de las enfermedades. A ello hay que añadir aspectos de gestión que hace que los ciudadanos recelen ante mensajes contradictorios.

En España hay 17 Comunidades Autónomas y 17 calendarios vacunales y si bien es cierto que se tiende a su unificación no es comprensible su tardanza. Estas situaciones plantean dudas de porqué en una se hace una cosa y en otras se plantean acciones diferentes.

A ello hay que sumar dos desastres de gestión pública en torno a las vacunas. Me refiero a la vacuna de la Gripe A y a la del VPH. Las grandes dudas que han rodeado a esta dos vacunas, los intereses espúreos de la industria farmacéutica en estos casos, han acabado por dar como normal lo que no debe ser normal y que es dudar de la conveniencia de cumplir el calendario vacunal en la infancia.

Y en este entorno se produce un caso interesante para la reflexión y el debate. ¿Qué prima antes, Los derechos individuales o el interés colectivo?

La noticia de estos días de que un juez ha autorizado la vacunación forzosa de niños contra el sarampión en Granada ante un brote de esta enfermedad y un grupo de padres que se niega a vacunar a sus hijos. Se plantea la situación de un brote epidémico en un colegio en el que se detecta un amplio grupo de niños que no se vacunan. La Delegación de Sanidad solicita a los padres que vacunen a todos los niños y ante la negativa de algunos recurre a la justicia que emite un auto forzando la vacunación.

Se plantea la disquisición de la prevalencia de dos intereses contrapuestos y de dos derechos a preservar. El derecho de los padres a vacunar a sus hijos y el interes común para evitar que se disenime un brote epidémico, de sarampión en este caso. Los padres divididos aunque al final predomina el sentido común

El juez ha primado el bien común, el interés colectivo ante el derecho individual de unos padres que son contrarios a la vacunación.

Pero el tema de debate debe ser si este razonamiento se puede extender a circunstancias de normalidad y no sólo cuando se produce un brote epidémico. Si se tiene que recurrir a la justicia de forma individual o este concepto jurídico es aplicable de forma generalizada. Si sólo es aplicable en Granada o también en Aldeanueva de Arriba.

Dejamos abierto el debate ya que para pontificar están los pontífices. Mientras, a mis pacientes les aconsejo vacunarse y que vacunen a sus hijos por ellos y por el bien común colectivo y a las autoridades les pido diligencia en la unificación de calendarios y criterio en la gestión de ciertas vacunas y que se pongan un impermeable ante los intereses ajenos a la salud de la población