jueves, 2 de diciembre de 2010

La Hiperfrecuentación


España es el país europeo en el que los pacientes mas veces van al médico. La friolera de 10 veces/año. Está claro que influyen muchos factores. La demografía, el envejecimiento, las patologías crónicas... pero también, o mejor sobre todo, que se ha instaurado una cultura social, apoyada o sustentada en la gratuidad absoluta y en una cartera de servicios cuasi infinita, de que cualquier síntoma, por banal que sea se debe consultar. La tolerancia a “no estar perfecto” está bajo mínimos

La sostenibilidad del sistema, amén de otras consideraciones, tiene un factor crítico en este tema y por tanto controlar o mejor disminuir sus tasas serán claves en el futuro

Ahora viene lo difícil ¿Cómo disminuir esta frecuentación?

El abanico de posibles acciones es amplio y variopinto. Se me ocurren unas cuantas pero seguro que sesudos hombres de la gestión de sistemas sanitarios son capaces de multiplicarlos por diez.

Yo los dividiría en:

A)    Factores disuasorios: Destinados a que el usuario se lo piense dos veces antes de acudir porque bien le toca el bolsillo o bien está concienciado del gasto
  • Copago: Es curioso el debate actual sobre este tema. Parece que sólo existen dos posturas maximalistas: SI o NO. De entrada es bueno recordar que el copago ya existe  (pago del 40% en farmacia a los activos) y que nadie se ha planteado quitarlo. Luego por tanto no parece tan descabellado ampliarlo si no de forma generalizada si de una forma selectiva. Mis pacientes mayores que requieren de los servicios sociales una ayuda domiciliaria, no pagan todos iguales. Lo hacen en función de sus ingresos. Luego es posible la diferenciación sin perder  el concepto de justicia social/retributiva. Importante matizar que el copago no abarata al sistema pero si puede disuadir en su hiperfrecuentación
  • Ticket moderador: Es un copago circunscrito al uso o a la frecuentación. Tienes derecho a 6 visitas año pero a partir de ahí existe el copago.
  • Facturas sombras: De dudoso efecto pero que intenta concienciar del gasto y educar en el buen uso de los servicios.
  • Disminuir la cartera de servicios: Si no hay oferta disminuye la demanda. Tema complejo pero de resultados notables. Y que nadie se escandalice. Hay muchas ofertas que no se realizan o prestan o se financian en la actualidad.

B)    Factores de empoderamientos de los pacientes: Destinados a que el paciente pueda resolver sus problemas sin recurrir al sistema
  • Escuela de pacientes: Englobaría todos las acciones dirigidas o enfocadas a que los pacientes se conviertan en expertos de su enfermedad y a la postre puedan realizar autocuidados sin tener que depender del sistema sanitario.
  • Remedios caseros para síntomas banales: Al estilo del NHS ingles que informa a la población de cuidados caseros para patologías banales y no tener que ver en consulta una urgencia “porque esta noche se me ha cerrado la nariz y por poco me ahogo”.
  • Consejos sanitarios on-line o telefónicos para dudas o consejos que puedan evitar el acudir en persona al centro o a la urgencia

C)    Factores de resolución: Desinados a conseguir que lo que se puede hacer en un acto no lo hagamos en tres
  • Consultas de mayor capacidad resolutiva tanto en primaria como en las de los otros especialistas. No derivo si lo puedo resolver yo. No vuelve otro día si me pueden hacer la rx ahora etc. Aquí incluyo todo lo relativo a la coordinación primaria-resto de especialidades, las consultas virtulaes, las teleconsultas etc.
  • Circuitos de pruebas complementarias optimizados que reduzcan las visitas: No ir un día a hacerte el ekg y otro la analítica.
  • Habilitar circuitos no presenciales para ciertos casos: Si se puede resolver por vía telefónica, e-mail etc no necesita su presencia en consulta (resultados normales de controles, tramites administrativos etc)
  • La receta electrónica asociada a las cartillas de largo tratamiento que evitarán la presencia en las consultas del paciente Jack Stamos.
  • Dotar a todos los niveles asistenciales de mayor capacidad resolutiva (asumiendo sus responsabilidades): La enfermería asumiendo su papel prescriptor, de gestor de casos, del paciente domiciliario, el AAC como gestor de ciertos procesos administrativos etc)
  • Simplificación (eliminación?) de los procesos burocráticos y su desplazamiento a niveles no sanitarios (administrativos, vía electrónica) 
  • Aumentar las habilidades/aptitudes/actitudes de los profesionales (aportación de Marga) : habilidades de comunicación, formacion en abordaje psicosocial,perspectiva de género, visión panorámica del paciente y sus dolencias, toma de decisiones compartidas con el paciente, en fin, lo que todos sabemos, que en el mismo sistema sanitario con las mismas dificultades, o sea, en el mismo C. S. conviven consultas con frecuentacion aceptable y consultas desmadradas.

D)    Factores de anticipación: Destinados a la prevención. Si no enferman/descompensan/empeoran no acuden
  • Campañas de vacunación
  • Campañas de screening en patologías cuya rentabilidad lo aconseje.
  • Telemonitorización: Pacientes de riesgo con control de indicadores clave que informen de sus descompensaciones
  • PAPP: Planes de Acciónes Programadas y Preventivas en función del perfil de cada paciente
  • Campañas de educación en hábitos saludables: Con rentabilidad a largo plazo.
  • Decisiones Políticas que afectan a la salud: La ley del tabaco es un ejemplo. Seguridad vial , Políticas alimentarias, políticas sobre tóxicos y contaminantes etc

De perogrullo decir que si no se plantea una acción a todos los niveles la frecuentación no bajará. En algunos aspectos ya se trabaja pero de forma casi de pilotaje por lo que un decidido empuje no le vendría nada mal. Se esperan aportaciones y cuando esté completito se lo mando a "quien corresponda"

12 comentarios:

  1. Un post estupendo. Se plantea todo..
    El sistema parece que está entrando en quiebra, no es sostenible si seguimos así. Totálmente de acuerdo.. Incluso haciendo algo, tengo la sensación que no es sostenible.
    Dos la gente va mucho al médico, demanda muchos servicios, innecesariamente... (¿eso quien lo decide..?) y por lo tanto gastamos más de lo que debemos. Afirmación la que ya no estoy de acuerdo..
    Por lo tanto, si cobramos al paciente, aunque lo que solicite esté justificado, o incluso impedimos que venga porque le asustemos con ticket moderador. gastamos menos y la cosa no se va a pique..
    Ya tenemos montado un silogismo falso.
    Yo tengo claro muchas cosas..
    La eficiencia es clarísimamente mejorable. Sabemos de muchos compañeros que en primaria van a las nueve y a las dos ya no están, porque existen las urgencias o miniguardias..
    Sabemos de ese espcialista de hospital que va a las nueve y a la una ha acabado y que va a hacer en el hospital... pues irse a casa a comer, a descansar para por la tarde hacer peonadas en el propio hospital, porque no se le ha exigido trabajar en la mañana; o poder ir a su consulta por la tarde, donde por cierto ve a los pacintes mucho antes que la cita que dan en el hospital en su misma especialidad.. porque ya sabemos que eso no depende de él.. etc
    Y que decimos de ese gasto de pruebas innecesarias a los pacientes que le pretendemos asustar en su factua fantasma, como si las hubiese pedido él. ¿Quien exige uso adecuado de los medios a los profesionales..?
    En Primaria íbamos a ser la atención longitudinal, y ahora generósamente somos la atención incidental, y en un futuro se estableceran las atenciónes de crónicos.. como bién sabes.. que es muy posible que haya quien programe que sean hechas por otros..
    ¿Que pagar un porcentaje de los medicamentos a todos no es perder la equidad.. ? PUes claro que sí. Los de Muface ya lo tienen. Si los pensionistas pagasen una cantidad, con el límite de los medicamentos con punto negro (2.60€), seguro que más que lo que se saca, sería lo que se ahorra. Y no pasaría nada..
    En fin. tema recurrente, del que hablamos siempre en estos sitios cuatro, lo leen diez, y la mayoria de nuestros compañeros pasan y son ellos y nosotros mismos, y sobre todo nuestros compañeros y futuros y nuestros conciudadanos, los que van a sufrir un cambio a peor del sistema sanitario español.

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  2. Y añadiría... "FACTORES" DEL PROFESIONAL:
    habilidades de comunicación, formacion en abordaje psicosocial,perspectiva de género, visión panorámica del paciente y sus dolencias, toma de decisiones compartidas con el paciente, en fin, lo que todos sabemos, que en el mismo sistema sanitario con las mismas dificultades, o sea, en el mismo C. S. conviven consultas con frecuentacion aceptable y consultas desmadradas.
    Los PG ingleses son un buen ejemplo en estos temas...

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  3. Tienes toda la razón. Lo sumo en el capítulo de factores de resolución ya que de su actitud/aptitud la consulta se resolverá de una u otra manera.

    Me recuerda tu comentario a una frase que decía un "guru" de esto de los sistemas sanitarios: Si quieres disminuir la demanda no hay nada como colocar unos cocodrilos en la puerta"

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  4. A veces los cocodrilos son los propios compañeros..
    Si sacamos los dientes, los pacintes que vienen, cambian de médico. Los que no vienen, no cambian.
    El mejor cupo. Los que menos trabajan. Los que cumplen los objetivos. Los que más ganan.

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  5. valdes.larranaga@gmail.com4 de diciembre de 2010, 18:16

    Hola Rafa. Me alegro de leerte en este blog.
    En relación con discurso que ya se ha convertido en hegemónico sobre la hiperfrecuentación quisiera darle otro enfoque:
    Si el problema de la hiperfrecuentación es su trasfondo económico no nos engañemos, uno de los nichos más importantes donde meter la cuchara es en los "gastos de personal". Por lo tanto, las medidas de contención de la hiperfrecuentación no son para que trabajemos más desahogadamente. Desde el punto de vista de un gestor económico, cuando gracias a esas medidas baje la frecuentación, entonces será el momento de reducir plantilla estructural, que sólo entonces será cuando de verdad se note con potencia su efecto de contención del gasto, no en los gastos de funcionamiento. ¿Soy un aguafiestas?.
    Saludos.

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  6. Hola Pedro: Un placer verte por este blog. Bienvenida tu aportación pero permíteme discrepar. Las decisiones hay que tomarlas en función del escenario que nos toca vivir. Si España es el pais europeo con mayor frecuentación, ese es el problema y no tanto para que disminuya sino que si no lo contenemos entonces si que los "gastos del personal" pueden variar. Sistema en quiebra y todos a buscarse la vida.
    Por otro lado si bajara la fecuentación, eso no implica que sobre personal. Se puede planificar de otras maneras y asumir nuevos retos. Por ejemplo ¿Cuanta actividad comunitaria realizamos? Fijate si quedan escenarios por (des)cubrir

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  7. Sí Rafa, pero aquí hay un par de puntos débiles: por una parte yo me estoy poniendo en el lugar del que suelta el dinero, el cual tiene la visión que tiene, y por otro, la disminución de la frecuentación permitiría (ía, ía) dejar tiempo para otras cosas, siempre que, y solo si, el personal desee implicarse en ésto. ¿Tú ves trazas de un deseo masivo y compulsivo de hacerlo?.

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  8. Cuando oigo estas cosas comprendo que somos una casta especial. Que digo especial, somos la leche. ¿te imaginas en la fabrica de la Ford en Almusaffes, por poner un ejemplo, que la empresa decidiera que en vez del modelo C-Max van a fabricar el modelo CCC-Menos y los trabajadores contestaran que no están motivados y que no hay un deseo masivo y compulsivo para fabricar el nuevo modelo?.

    Recordar que en Irlanda, se van a la puta calle 25.000 funcionarios. Si, si, funcionarios. Así que yo aconsejo meor dentro del tiesto que la cosa no está para bromas y lo de militarizar al personal ya ha empezado.

    Tonterias las justas (me acabar de dar la idea para un post que titularé: Los médicos ¿Son los controladores del tráfico de la salud?

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  9. Por supuesto que no tenemos que ser una casta especial. Pero igual hacen falta directivos más orientados a la "producción". Tonterías las justas. De acuerdo.

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  10. ¿Qué tal unas pildoritas de sentido común y de madurez? Tengo la impresión de que hay muchos usuarios que recurren al sistema sanitario en busca de garantias para evitar molestias. El viernes tuve la ocasión de ver un ambulatorio colapsado por gente que se iba de puente y claro, como el niño tiene medio moco, a ver si nos va a fastidiar las minivacaciones. Estoy completamente segura de que el jueves va a ser un día terrible y que el volumen de llamadas que van a entrar en los centros de salud entre las 8 y las 9 de la mañana, va a ser digno de una catástrofe.Hay que hacer educación sanitaria por un tubo y, de acuerdo Rafa,trabajar con las comunidades que atendemos. No solo hay que trabajar el empoderamiento con los crónicos.
    Respecto a la situación, no está para bromas. Os aconsejo no quitarle ojo a mi comarca en los próximos meses.
    Mafalda

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  11. Estoy de acuerdo con Marga en la educación psicosocial, y detección de deteriro cognitivo precoz por parte del personal de enfermeria para su correcta derivación a geriatria y descongestión de AP. Un paciente que viene a inyectarse y va mal aseado, en fechas no correctas, vestido fuera de lugar (lease por ejemplo y no es extraño dos bragas...), deberia directamente estar entrenadas las DUES para su remisión con informe del motivo a especialista. La población cada vez envejece más rápido y esto va a suponer un aglomeramiento en las consultas. Hay que detectar temprano y diversificar.

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  12. Volvamos al sentido comun y a la madurez, las DUES estan entrenadas en muchos aspectos de problemas de salud y ademas capacitadas para tratarlos, pero el sistema establece que la derivacion al especialista la debe hacer el medico.La DUE deriva al paciente al medico, este lo hace al especialista y luego el especialista cita en el tiempo .........Asi estamos.
    En este tema todos los profesionales tienen su parte de labor.

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